Diagnostic/Commentaires

L'histoplasmose à H. Capsulatum dite \"à petites formes\" (américaine) est la plus fréquente et la plus redoutable des deux histoplasmoses, étant une mycose d'importation rencontrée en France métropolitaine. H capsulatum est un champignon dimorphique présente dans les sols contaminés d'excréments d'oiseaux (fermes, pigeonniers, élevage intensif de volailles) ou galeries-tunnels habitées par des chauves-souris dans les régions endémiques : les Etats-Unis, l'Amérique centrale et du Sud, l'Afrique intertropicale, l'Asie et l'Océanie. La contamination chez l'homme se fait par inhalation de spores aéroportées. L'infection est souvent peu ou asymptomatique en zone endémique par contre c'est une infection opportuniste disséminée en contexte d'immunodépression chez les patients VIH positifs, les patients greffés d'organes solides, sous anti-TNF, avec des déficits immunitaires. L'histoplasmose disséminée chez les patients greffés a des manifestations cliniques multiples et peu spécifiques: fièvre, toux, élévations des enzymes hépatiques, polyadénopathies. L'atteinte cutanée est rare, à type de papules et plaques, surtout sur le visage, les membres supérieures et la partie supérieure du tronc, parfois des nodules hypodermiques. Le diagnostic est fait sur l'indentification de spores sur les biopsies et les liquides biologiques (LCR, LBA), la culture (souvent positivité retardée), l'antigénémie (possible faux-positifs et faux négatifs), sérologie et antigénurie (semble le plus sensible). Le traitement du choix est l'Amphotéricine B lisosomale iv, suivi d'un traitement d'entretien par itraconazole. Le pronostic dans les formes d'histoplasmose disséminées chez les transplantés d'organes est sombre, surtout dans la première année après la greffe, avec une mortalité rapportée jusqu'à 10% des cas. Le diagnostic reste difficile d'où la nécessité de rester vigilent devant un patient greffé avec fièvre d'origine inconnue ou avec des signes pulmonaires aspécifiques. Dans les formes avec atteinte cutanée et/ou muqueuse, comme c'est le cas de notre patient, la biopsie cutanée serait intéressante car elle permettrait de poser un diagnostic rapide ou au moins d'orienter le bilan étiologique afin de traiter rapidement ces patients.

Références

1.Histoplasmosis after solid organ transplant. Assi M, Martin S, Wheat LJ, Hage C, Freifeld A, Avery R, Baddley JW, Vergidis P, Miller R, Andes D, Young JA, Hammoud K, Huprikar S, McKinsey D, Myint T, Garcia-Diaz J, Esguerra E, Kwak EJ, Morris M, Mullane KM, Prakash V, Burdette SD, Sandid M, Dickter J, Ostrander D, Antoun SA, Kaul DR. Clin Infect Dis. 2013 Dec; 57(11):1542-9.
2.Cutaneous histoplasmosis in renal transplant recipients. Sun NZ, Augustine JJ, Gerstenblith MR. Clin Transplant. Oct; 28(10):1069-74.
3.Cutaneous presentation of progressive disseminated histoplasmosis nine years after renal transplantation. Rosado-Odom VM, Daoud J, Johnson R, Allen SD, Lockhart SR, Iqbal N, Shieh WJ, Zaki S, Sharfuddin AA. Transpl Infect Dis. 2013 Apr; 15(2):E64-9.
4.Histoplasmosis and subcutaneous nodules in a kidney transplant recipient: erythema nodosum versus fungal panniculitis. Dufresne SF, LeBlanc RE, Zhang SX, Marr KA, Neofytos D. Transpl Infect Dis. 2013 Apr; 15(2):E58-63.
5.Disseminated histoplasmosis associated with hemophagocytic lymphohistiocytosis in kidney transplant recipients. Lo MM1, Mo JQ, Dixon BP, Czech KA. Am J Transplant. 2010 Mar; 10(3):687-91.

Propositions de diagnostics