Cas 9-2022 Mars Interclubs

Dermatopathologie

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Résolu

Présentateurs: Matthieu Chicaud1, Frédéric Caux2, 3, Paul Tsianakas4, Philippe Bertheau1, 5, Jacqueline Rivet1

CHU: 1 Service d’Anatomie & Cytologie Pathologiques, Hôpital Saint-Louis, 1 Avenue Claude Vellefaux, 75010, Paris. 2 Service de Dermatologie, Hôpital Avicenne, 125 rue de Stalingrad, 93000, Bobigny. 3 INSERM UMR 1125, UFR SMBH, Université Sorbonne Paris Nord, 9 rue de Chablis, 93000, Bobigny. 4 Cabinet de Dermatologie, 2 Boulevard de la Liberté, 93260 Les Lilas. 5 Université de Paris, 45 Rue des Saints-Pères, 75006, Paris.

Renseignements cliniques:

Un patient âgé de 75 ans s’est présenté à la consultation de dermatologie pour une lésion saillante labiale inférieure gauche (figure 1) évoluant depuis deux mois et saignant facilement au contact. Le patient avait pour antécédent une cirrhose d’origine alcoolique découverte 18 mois auparavant et compliquée d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) traité successivement depuis un an par électroporation puis deux chimio-embolisations. L’hypothèse diagnostique principale sur le plan clinique était celle d’une tumeur vasculaire bénigne de la lèvre de type botriomycome (granulome pyogénique). L’exérèse de la lésion a été réalisée et la pièce adressée dans le service pour analyse histologique.

Diagnostic proposé: Métastase cutanée labiale inférieure gauche d'un carcinome hépatocellulaire bien différencié.

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Description histologique

L’examen macroscopique à l’état fixé en formol objectivait une pièce d’exérèse cutanée de 1 cm de plus grand axe, centrée par un nodule de de 0,5 cm de diamètre, ulcéré en surface.

L’examen microscopique mettait en évidence une prolifération tumorale dermique bien limitée mais non encapsulée, ulcérée en surface, organisée en lobules séparés par de fins tractus fibreux, sans remaniement nécrotique ou hémorragique et dont l’exérèse était complète (figure 2A). L’architecture tumorale était composée de travées parfois larges lui conférant focalement un aspect faussement solide. Les travées étaient séparées par des fentes ou espaces qui constituaient parfois le centre d’images en pseudo-rosettes (figures 2B-2C). Les cellules tumorales étaient d’aspect monomorphe, cubiques ou cylindriques, au cytoplasme abondant, éosinophile et granuleux et à noyau unique, central et souvent fortement nucléolé. Dans la lumière de certaines fentes pouvait être observé un pigment brun-vert (figure 2D). Le compte des mitoses était de 0,7 mitose/mm² (Figure 2E).

L’étude immunohistochimique montrait au niveau des cellules tumorales une positivité intense et diffuse, granulaire, cytoplasmique pour l’anti-hépatocyte (HepPar1), une positivité modérée à intense, cytoplasmique pour l’anti-cytokératine 8 (CK8). Les immunomarquages anti-chromogranine A et anti-synaptophysine étaient négatifs (figure 3).

Diagnostic/Commentaires

Les métastases cutanées de CHC sont rares. Leurs présentations variées en font un piège diagnostique tant sur le plan clinique que sur le plan histologique. Elles comptent pour moins de 1% des métastases cutanées et surviennent dans environ 3% des cas de CHC [1]. Ces métastases surviennent généralement dans un contexte de CHC connu chez un homme de plus 50 ans mais celui-ci peut être découvert secondairement à leur apparition. Elles sont de survenue spontanée ou secondaire à un geste endovasculaire, y compris après transplantation [1,2]. Elles ont comme localisation préférentielle la région de la tête et du cou et le tronc, contrairement à la plupart des autres métastases cutanées qui se développent à proximité du site de la tumeur primitive ou bien au niveau de l’ombilic comme dans le classique « nodule de soeur Mary Joseph ». Elles imitent volontiers la présentation d’une tumeur vasculaire bénigne comme un granulome pyogénique [3] ou un hémangiome, mais peuvent également mimer une lésion traumatique ou abcédée ou encore être à l’origine d’une masse. D’aspect rougeâtre, ulcérées ou non, leur croissance est rapide et elles mesurent en moyenne de 1 à 5 cm de diamètre.

Les métastases, plus rares que les tumeurs primitives cutanées, ont tendance à se développer dans le derme ou l’hypoderme et à respecter l’épiderme. Il convient d’éliminer en premier lieu une métastase d’une tumeur primitivement cutanée comme un carcinome épidermoïde ou un mélanome achromique, d’autant que cette dernière partage avec le CHC des similitudes sur le plan cytologique. L’immunohistochimie anti-HMB45 ou melan-A permet cette distinction.

Les adénocarcinomes représentent 60 % des métastases cutanées, aux premiers rangs desquels les adénocarcinomes de primitif colique, pulmonaire ou mammaire. Morphologiquement, la mise en évidence d’une sécrétion biliaire est pathognomonique d’une origine hépatocytaire et constituerait la seule situation où le diagnostic peut être porté sans recourir à l’immunohistochimie, à condition d’un tableau clinique concordant. En cas de tumeur bien différenciée, le diagnostic différentiel est celui d’une tumeur d’architecture trabéculaire ou pseudo-glandulaire dont les cellules tumorales comportent un cytoplasme éosinophile abondant et granuleux, avec un noyau arrondi, nucléolé. Il est essentiellement représenté par les tumeurs neuro-endocrines, d’origine variée ou primitivement cutanée, bien différenciées ou tumeur carcinoïdes, les carcinomes surrénaliens, ou bien les carcinomes à cellules rénales ou les carcinomes prostatiques. Il est intéressant de noter qu’une fois prouvée la nature carcinomateuse de ces différentes entités, celles-ci s’avèrent négatives pour le couple de cytokératines CK7 et CK20, rendant ces dernières caduques pour l’orientation diagnostique. Des marqueurs plus spécifiques d’organe doivent alors être employés. Il en va de même devant une tumeur peu différenciée, où la nature hépatocytaire primitive de la prolifération peut être prouvée en immunohistochimie au moyen d’une triade d’anticorps : l’anti-hépatocyte (HepPar-1), l’anti-arginase-1 et l’anti-glypican-3 [1]. La sensibilité de ces deux derniers anticorps est bien meilleure que celle du premier en cas de tumeur peu différenciée, tandis que l’anti-hépatocyte est le plus sensible en cas de tumeur bien différenciée [4]. La distinction avec d’autres sites primitifs peut se réaliser aisément au moyen des marqueurs suivants : TTF1 (origine pulmonaire), CDX2 et SATB2 (origine colique), PAX8 (origine rénale ou gynécologique basse), GATA-3 (origine mammaire ou vésicale), NKX3.1 (origine prostatique).

Le pronostic est sombre avec un risque important de métastases dans d’autres organes que la peau et une médiane de survie inférieure à 5 mois [5].

L’incidence croissante du CHC à l’échelle mondiale amènera les pathologistes à se retrouver confrontés plus fréquemment à cette situation diagnostique difficile où l’interaction avec le clinicien s’avère cruciale sur le plan diagnostique.