Cas 17-2022 Mars Interclubs

Dermatopathologie

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Résolu

Présentateurs: S. Bogiatzi (1), J.D. Bouaziz (2), M.D. Vignon-Pennamen (1), M. Battistella (1)

CHU: (1) Service d’anatomie pathologique, Hôpital Saint Louis, Paris (2) Service de dermatologie, Hôpital Saint Louis, Paris

Renseignements cliniques:

Il s’agit d’un homme de 51 ans, adressé en 2014 pour explorations complémentaires dans le cadre d’un pyoderma gangrenosum satellite d’une IgA monoclonale résistant à une bithérapie par corticoïdes systémiques et méthotrexate. Le patient est également connu pour une acné nodulo-kystique, de nombreuses infections (panaris des doigts, érysipèles, pyélonéphrite en 2009, pleuro-pneumopathie en 2014) et une gastrite interstitielle à H. pylori, éradiqué en 2014.

Biopsie d’une plaque infiltrée à contours nodulaires ulcérés, sur la cuisse droite.

Diagnostic proposé: Dermatose neutrophilique à type de pyoderma gangrenosum révélant une mutation hétérozygote TNFAIP3 (haploinsuffisance A20).

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Description histologique

L’examen microscopique met en évidence une inflammation neutrophilique à prédominance folliculaire, avec dystrophie pilaire et kystes pilaires, associée à des remaniements inflammatoires dermiques chroniques.

Diagnostic/Commentaires

L’haploinsuffisance A20 a été décrite pour la première fois en 2016 et fait partie de plus récents membres de la famille des syndromes auto-inflammatoires. La présentation clinique et la sévérité varient, néanmoins, tous les patients présentent des ulcérations cutanéo-muqueuses et digestives, ce qui constitue le symptôme – emblème de la maladie. A l’origine de ce syndrome est une mutation du gène TNFAIP3, codant la protéine A20, autrement connue sous le nom de TNAP3. C’est un enzyme clé du système ubiquitine – protéasome dont l’activité de déubiquitinase d’inhibiteurs de la voie NF-kappaB, IKKgamma (NEMO) et RIPK1, joue un rôle important sur le contrôle de l’activation de cette voie inflammatoire. Différentes mutations ont été identifiées jusqu’à présent, toutes menant à une diminution de l’activité de l’enzyme A20, permettant ainsi la dégradation plus rapide des protéines IKKgamma (NEMO) et RIPK1 ce qui lève le frein de la voie NF-kappaB, conduisant à l’activation, prolongation ou l’amplification de celle-ci.

Les patients porteurs des mutations, sont souvent diagnostiqués de diverses maladies précédant l’identification de l’haploinsuffisance A20, notamment la maladie de Behçet, des connectivites (lupus érythémateux), ou des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Le caractère récidivant et l’efficacité souvent décevante de nombreux traitements systémiques mènent à rechercher une origine génétique sous-jacente. C’était le cas de notre patient, où la présence d’ulcérations cutanées récidivantes, cliniquement apparentes à un pyoderma gangrenosum associé à l’acné sévère et l’atteinte digestive à conduit à un bilan génétique qui a révélé le diagnostic.

Le pyoderma gangrenosum est, par excellence, la dermatose inflammatoire déclenchée par la pathergie. Histologiquement, il est caractérisé par un infiltrat massif de neutrophiles et la formation d’abcès en absence d’infection. Une forte corrélation avec les maladies auto-immunes, rhumatologiques, hématologiques et les maladies inflammatoires de l’intestin existe, suggérant un processus auto-inflammatoire sous-jacent probable et une prédisposition génétique.