Diagnostic/Commentaires

Définie dans la classification des lymphomes cutanés OMS-EORTC 2005 sous l’appellation « lymphome primitif cutané T-CD4+ à petites et moyennes cellules pléomorphes », cette entité à récemment été rebaptisée en « lymphoprolifération primitive cutanée T-CD4+ à petites et moyennes cellules » dans la dernière classification des tumeurs du tissu hématopoïétique et lymphoïde [1] en raison d’un risque clinique limité et d’une maladie localisée au potentiel malin incertain [2]. Elle reste actuellement une entité provisoire.
Il s’agit d’une pathologie rare, représentant 2% de l’ensemble des lymphomes T cutanés [1], [5] survenant dans la majorité des cas à l’âge adulte même si quelques cas pédiatriques sont également décrits (de 3 à 90 ans) [3] [5]. Cliniquement il s’agit le plus souvent d’une lésion cutanée unique (plaque ou tumeur) [3], [4], [5] de la tête ou du tronc, sans patchs ou plaques typiques de Mycosis Fongoïde [1], [4].
Morphologiquement, il s’agit d’une prolifération dermique dense, d’architecture nodulaire ou diffuse composée de lymphocytes atypiques, de tailles variables (petites à moyennes) aux noyaux pléomorphes, et de phénotype T-CD4+, CD3+, CD8-, CD30- Il n’y a pas ou peu d’épidermotropisme [1], [3], [4], [5]. Il s’y associe fréquemment un infiltrat réactionnel T ou B pouvant compliquer le diagnostic [4], [5]. La présence de grandes cellules est possible sans toutefois dépasser 30% de la population cellulaire [3], [4], [5]. On peut observer également une atteinte pilaire ou sudorale [3], [4].
Il n’y a classiquement pas de perte antigénique même si quelques cas avec trou phénotypique sont décrits [1], [3], [4], [5]. L’index de prolifération estimé à l’aide du Ki67 est généralement compris entre 5 et 30% [3], [5]. Bien que non spécifique de cette entité, les marqueurs TFH (T follicular helper) sont positifs (PD-1, CXCL13, BCL6) [4] sans toutefois retrouver les mutations récurrentes observées dans le groupe des lymphomes ganglionnaires de phénotype TFH [2]. La présence d’un clone T est retrouvée dans la majorité des cas [3], [4], [5].
Dans les cas de lésion unique, le pronostic est excellent [1], [3], [4], [5]. Il s’agit d’une pathologie indolente ne nécessitant pas, à priori, de bilan d’extension. Des rémissions spontanées ont même été décrites [3], [5]. Le traitement curatif local est préconisé (exérèse chirurgicale lorsqu’elle est possible) [3]. L’arsenal thérapeutique inclut également les dermocorticoïdes et la radiothérapie [4], [5]. Les récidives sont rares [5]. Cette prolifération serait due à une réponse clonale limitée à un stimulus encore inconnu.
Les principaux diagnostics différentiels sont : l’hyperplasie lymphoïde réactionnelle bénigne (lymphocytes non atypiques : absence de perte antigénique, absence de clone) ; le Mycosis Fongoïde tumoral qui sera éliminé devant la présentation clinique (lésion unique) et l’absence d’épidermotropisme ; le lymphome B de la zone marginale primitif cutané : dans ce cas les lésions sont le plus souvent multiples, l’infiltrat est classiquement associé à une population plasmocytaire périphérique monotypique et la mise en évidence d’un réarrangement clonal B est une aide au diagnostic.
La localisation cutanée secondaire d’un lymphome T angio-immunoblastique (LTAI) peut être évoquée devant la positivité des marqueurs TFH, (d’autant plus que l’aspect histologique des localisations cutanées de LTAI est très varié) mais sera éliminée notamment devant un patient à l’état général conservé, l’absence d’atteinte ganglionnaire et le caractère unique de la lésion.
Si tous les critères ne sont pas réunis, il conviendra de porter le diagnostic de « lymphome T cutané primitif non classable » (évolution et pronostic différents), certains auteurs ayant déjà proposé la terminologie « Primary cutaneous follicular helper T-Cell lymphoma » (Battistella et al, Arch Dermatol. 2012).

Références

1. Gaulard P, Berti E, Willemze R, Petrella T, Jaffe E.S. Primary cutaneous CD4+ small/medium T-cell lymphoproliferative disorder. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL & al. WHO Classification of Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues. WHO classification of tumors, Revised 4th Edition, volume 2; 2017 .
2. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, Harris NL, Stein H, Siebert R, Advani R, Ghielmini M, Salles GA, Zelenetz AD, Jaffe ES. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms Blood. 2016 May 19; 127(20):2375-90.
3. Beltraminelli H, Leinweber B, Kerl H, Cerroni L. Primary Cutaneous CD4+ Small-/medium-sized Pleomorphic T-Cell Lymphoma : a cutaneous nodular proliferation of pleomorphic T Lymphocytes of undetermined significance ? A Study of 136 cases. Am J Dermatopathol. 2009; 31(4):317-322.
4. Rodriguez Pinilla SM, Roncador G, Rodriguez-Peralto JL, et al. Primary cutaneous CD4+ small/medium-sized pleomorphic T-cell lymphoma expresses follicular T-cell markers. Am J Surg Pathol. 2009; 33(1):81-90.
5. Groog KL, Jung S, Erickson LA, McClure RF, Dogan A. Primary cutaneous CD4-positive small/medium-sized pleomorphic T-cell lymphoma: a clonal T-cell lymphoproliferative disorder with indolent behavior. Mod Pathol. 2008; 21(6):708-715.

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