Diagnostic/Commentaires

Le lymphome cutané primitif à grandes cellules de la jambe (PCLBCL leg-type) est une entité affectant le sujet âgé (moyenne d’âge 70 ans) et principalement la femme (3/4).
Cliniquement, ce lymphome se présente sous forme de tumeurs uniques ou multiples, d’aspect rougeâtre ou ecchymotique et parfois ulcérées, siégeant au niveau des membres inférieurs (plus de 70 % des cas), principalement sur la jambe, près du genou. Des localisations sont observées dans d’autres sites.
Histologiquement, la prolifération lymphomateuse est constituée de cellules rondes de grande taille (plus de 50 %) de type immunoblaste ou centroblaste. Cette prolifération tumorale infiltre massivement le derme et l’hypoderme, respecte le derme papillaire (grenz zone) et l’épiderme.
L’étude immunohistochimique met en évidence l’expression des marqueurs B (CD20 et CD79a) et de Bcl2. Bcl6 et mum1 sont exprimés dans la plupart des cas, alors que CD10 est généralement absent.

Le diagnostic différentiel peut être discuté avec :
- les proliférations tumorales non hématologiques à grandes cellules (mélanome achromique, carcinome indifférencié ou tumeur à cellules de Merkel) ; ce diagnostic est généralement facile (immunomarquage : CD45RO, PS100, HMB45, melan A, cytokératines…) ;
- les autres pathologies lymphoïdes :
▪ les lymphomes T pléomorphes à grandes cellules et les lymphomes cutanés primitifs CD30 : l’immunomarquage permet d’éliminer les proliférations lymphomateuses T
▪ les lympho-proliférations liées à l’EBV : contexte clinique particulier d’immuno-suppression, différenciation plasmocytaire des éléments tumoraux, recherche d’EBV par hybridation in situ)
▪ les proliférations histiocytaires et myéloïdes : en l’absence d’expression de CD3, CD20, compléter le panel d’anticorps par CD4, CD56, myélopéroxydase, CD68…
▪ les lymphomes B de type « centro-folliculaire » riches en grandes cellules : le diagnostic, parfois difficile, repose sur la morphologie (mois de 50 % de cellules rondes, l’architecture folliculaire). Ce diagnostic est important car le pronostic et le traitement sont différents.
▪ les localisations cutanées secondaires des lymphomes B à grandes cellules.

Génétique
La translocation t (14 ; 18) est absente. Des anomalies chromosomiques ont été mises en évidence dans 85 % de ces lymphomes (gain 18q, 7p et perte 6q). Des études récentes ont démontré des translocations de myc, Bcl6 et des IgH.

Pronostic
Ces lymphomes sont de mauvais pronostic. Une étude de l’EORTC (145 patients), dirigée par F. Grange, a montré une survie à 5 ans de 42 % pour les lymphomes cutanés primitifs à grandes cellules rondes de la jambe et de 85 % pour les lymphomes cutanés primitifs à grandes cellules de type « centro-folliculaire ». Cette étude statistique a mis en évidence trois facteurs pronostiques indépendants : la localisation (membre inférieur), la prédominance de plus de 50 % de cellules rondes et le nombre des lésions. Le sexe et l’âge des patients ne ressortent pas comme facteur pronostique. Récemment, une étude française (GFELC), dirigée par F. Grange, regroupant 80 cas de lymphomes cutanés B à grandes cellules, a étudié la valeur pronostique de l’expression de Bcl2 en fonction de l’âge, du sexe, du siège et de la morphologie cellulaire. Cette étude statistique a démontré que l’expression de Bcl2 est un facteur de mauvais pronostic. C’est le facteur prédominant pour évaluer la survie. L’expression de Bcl2, facteur de mauvais pronostic, est aussi rapportée dans les lymphomes B à grandes cellules ganglionnaires et systémiques.

Références

Grange F, Petrella T et al. Bcl-2 protein expression in the strongest independent prognostic factor of survival in primary cutaneous large B-cell lymphomas. Blood 2004;103:3662-8.

Grange F, Bekkenk MW et al. Prognostic factors in primary cutaneous large B-cell lymphomas : a european multicenter study. J Clin Oncol 2001;19:3602-10.

Hallermann C et al. Chromosomal aberration patterns differ in subtypes of primary cutaneous B cell lymphomas. J Invest Dermatol 2004;122:1495-502.

Wiesner T et al. Genetic aberrations in primary cutaneous large B-cell lymphoma. A fluorescence in situ hybridization study of 25 cases. Am J Surg Pathol 2005;29:6666-73.

Willenze R et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005;105:3768-85.

Propositions de diagnostics