Diagnostic/Commentaires

Le PP est une dermatose bulleuse auto-immune rare, à expression clinique polymorphe, associée à une néoplasie, qui touche plus volontiers l’adulte d’âge moyen1.
L’atteinte muqueuse est constante sous forme de lésions érosives, douloureuses atteignant fréquemment la sphère bucco-pharyngée ou d’autres muqueuses (œsophagienne, génitales).
Les lésions cutanées sont polymorphes, constituées soit de papules érythémateuses, squameuses, infiltrées et prurigineuses, orientant à tort vers un stade pré bulleux de pemphigoïde (PB), soit de bulles fragiles. Elles touchent le plus souvent la partie supérieure du tronc, l’extrémité céphalique et la région proximale des membres.
Les signes cutanéo-muqueux peuvent mimer un érythème polymorphe, un pemphigus vulgaire (PV) ou plus rarement la PB2.
Les lésions histologiques sont variables, reflètant le polymorphisme clinique, et rendent difficile le diagnostic morphologique du PP. Dans les formes typiques, il existe une acantholyse supra-basale, parfois une nécrose kératinocytaire et une attaque de la jonction dermo-épidermique1 par un infiltrat inflammatoire dermique superficiel d’aspect lichénoïde. Plus souvent, l’acantholyse est discrète ou prédomine dans la couche granuleuse, souvent masquée par de la spongiose, sans cavité bulleuse individualisée ni polynucléaires éosinophiles, réalisant un grand polymorphisme lésionnel.
Le diagnostic de certitude repose le plus souvent sur l’IFD de la peau ou de la muqueuse péri-lésionnelle, qui montre des dépôts inter cellulaires d’IgG dans l’épiderme (souvent faibles et focaux) et/ou de C3, ainsi que des fréquents dépôts de C3 sur la membrane basale.
La technique Elisa peut mettre en évidence des anticorps spécifiques 3 (anti desmogléine 1 et anti desmogléine 3). L’étude en immunofluorescence indirecte montre un marquage de substrats habituellement non-reconnus par le sérum des patients ayant un PV ou un pemphigus superficiel 4, pouvant aider le diagnostic du PP dans les cas difficiles à classer.
Le PP est toujours associé à une prolifération tumorale, souvent maligne, qu’il révèle dans 1/3 des cas (comme dans notre observation) ou dont il complique l’évolution dans 2/3 des cas. Parmi les tumeurs associées sont surtout rapportés des thymomes, lymphomes, maladie de Castelman, plus rarement des carcinomes ou sarcomes.
La réponse thérapeutique et l'évolution dépendent avant tout du cancer sous-jacent, les lésions muqueuses de PP étant souvent plus résistantes aux traitements que les lésions cutanées. Le pronostic reste péjoratif.

Références

1. Anhalt G, Kim S, Stanley J, et al. Paraneoplastic pemphigus: An autoimmune mucocutaneous disease associated with neoplasia. N Engl J Med 1990;323:1729-35
2. Porro AM, Caetano Lde V, Maehara Lde S, et al. Non-classical forms of pemphigus: pemphigus herpetiformis, IgA pemphigus, paraneoplastic pemphigus and IgG/IgA pemphigus. An Bras Dermatol. 2014;89(1):96-106.
3. Mentink LF, de Jong MC, Kloosterhuis GJ, et al. Coexistence of IgA antibodies to desmogleins 1 and 3 in pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus and paraneoplastic pemphigus. Br J Dermatol. 2007;156(4):635-41.
4. Bystryn J, Hodak E, Gao S, et al. A paraneoplastic mixed bullous skin disease associated with anti-skin antibodies and a B-cell lymphoma. Arch Dermatol 1993;129:870-5.

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