Diagnostic/Commentaires

La tumeur maligne des gaines des nerfs périphériques (MPNST ou «malignant peripheral nerve sheath tumor») est un sarcome rare, le plus souvent des tissus mous profonds, dont la présentation superficielle cutanée est exceptionnelle. La tumeur survient dans 3 situations : soit de manière sporadique, soit en territoire irradié, soit associée à une neurofibromatose de type 1, compliquant alors le plus souvent un neurofibrome préexistant. Dans cette situation, la modification de taille rapide d’un neurofibrome, et le caractère douloureux sont des critères cliniques évocateurs. Le diagnostic histopathologique est difficile pour les lésions sporadiques hors contexte de neurofibromatose et repose sur un faisceau d’arguments. Le diagnostic est évoqué si le sarcome se développe à partir d'un nerf, à partir d'un neurofibrome préexistant ou si le sarcome présente un aspect microscopique de « schwannome malin » avec en particulier une architecture fasciculée avec une alternance de zones hypercellulaires et hypocellulaires, des noyaux ondulés, en immunohistochimie une positivité de la PS100 souvent de manière focale et faible. Il n'existe cependant pas de critère pathognomonique de la MPNST et les aspects décrits précédemment ne s'observent que dans les cas relativement bien différenciés. Au niveau de la peau en particulier il est nécessaire d’éliminer un certain nombre de diagnostics différentiels qui selon la morphologie peuvent comprendre le mélanome à cellules fusiformes, le neurofibrome, le schwannome cellulaire et le dermatofibrosarcome de Darier-Ferrand.
Nous rapportons l’observation d’une tumeur maligne de la gaine des nerfs périphériques, sporadique, développée au sein d’un neurofibrome diffus. Ce cas de figure rare a été rapporté dans la littérature chez quelques patients hors de tout contexte de neurofibromatose.
Sur le plan moléculaire des données récentes sont venues précisées les mécanismes d’oncogenèse des tumeurs malignes de la gaine des nerfs périphériques. Ces mécanismes impliquent des mutations de NF1, de CDKN2A et de sous-unités du complexe PRC2 ( les sous-unités SUZ12 et EED), souvent associées, qui sont décrites aussi bien dans les lésions associées à la neurofibromatose que les lésions sporadiques ou post-radiques avec des fréquences variables selon les études.
L’immunohistochimie avec l’anticorps dirigé contre l’Histone H3 triméthylé sur sa lysine27 (H3K27me3) est un reflet intéressant de l’activité du complexe PRC2, et peut permettre d’apporter un argument pour le diagnostic.
La fréquence exacte de ces mutations et l’existence d’autres mécanismes alternatifs devra faire l’objet d’études ultérieures.

Références

1. Hyodo, T., Sugawara, Y., Sakayama, K. & Kito, K. Early-stage malignant peripheral nerve sheath tumour arising from a solitary neurofibroma. The British Journal of Radiology 85, e26–e30 (2012).
2. Chung, P.-I., Chen, C.-L., Chang, Y.-T. & Liu, H.-N. Malignant peripheral nerve sheath tumor arising from solitary neurofibroma. Dermatologica Sinica 32, 164–168 (2014).
3. Lee, W. et al. PRC2 is recurrently inactivated through EED or SUZ12 loss in malignant peripheral nerve sheath tumors. Nat. Genet. 46, 1227–1232 (2014).
4. Zhang, M. et al. Somatic mutations of SUZ12 in malignant peripheral nerve sheath tumors. Nat. Genet. 46, 1170–1172 (2014).

Propositions de diagnostics