Diagnostic/Commentaires

Généralités à propos du fibro-xanthome atypique :
Le fibroxanthome atypique est une lésion cutanée de l’homme âgé (70 ans en moyenne), survenant en zone photo-exposée (tête et cou ++, membres supérieurs). L’exposition solaire excessive constitue le principal facteur de risque. Ainsi, il est souvent associé à des lésions de kératose actinique, des carcinomes baso ou spino-cellulaires. Il peut survenir chez l’enfant dans un contexte de Xeroderma Pigmentosum.
Macroscopiquement, il s’agit d’une petite tumeur nodulaire unique, inférieure à 20 mm, parfois ulcérée.
Histologiquement, elle soulève l’épiderme, qui peut être atrophique. Les cellules sont fusiformes et pléomorphes, agencées au hasard ou en faisceaux courts. Elles présentent des atypies cyto-nucléaires marquées et les mitoses sont fréquentes et parfois atypiques. On peut retrouver des cellules géantes multinucléées.
Elle exprime les marqueurs histiocytaires (KP1, CD163), la vimentine, parfois le CD99, c-kit, CD10, et/ou HMGA2. Tous ces marquages sont non spécifiques. La métalloprotéinase MMP11 peut marquer les proliférations fibroblastiques comme le dermatofibrome et le fibroxanthome atypique.
Le diagnostic repose sur l’élimination d’un carcinome ou mélanome à cellules fusiformes ou pléomorphes. Parmi les autres tumeurs conjonctives, il faut éliminer un léiomyosarcome (AML, desmine, h-caldesmone), un angiosarcome (CD34, CD31, Erg, Fli1) ou encore un liposarcome dédifférencié (MDM2-CDK4) ou pléomorphe (lipoblastes) ou une tumeur maligne des gaines des nerfs périphériques – MPNST (PS100).
Cette tumeur est classée parmi les tumeurs conjonctives à malignité intermédiaire. Son pronostic est généralement favorable, avec moins de 10% de récidive locale et environ 1% de métastase à distance.

Variante à cellules claires :
La variante à cellules claires est exceptionnelle, une dizaine de cas ont été recensés dans la littérature. L’étude ultra-structurale de ces lésions a mis en évidence une accumulation de lipides intra-cytoplasmique et explique la négativité du PAS et du Bleu Alcian. Il faut y penser devant une lésion en zone photo-exposée de l’homme d’âge mûr, après avoir éliminé les causes les plus fréquentes de tumeur à cellules claires, par un panel immunohistochimique ciblé.

Diagnostic d’élimination :
En premier lieu, il convient d’éliminer une variante à cellules claires de carcinome cutané, annexiel ou sébacé primitif (Pan-cytokératine AE1-AE3, EMA) ou un mélanome à cellules claires (Protéine S100, MelanA, HMB45). Ce panel écartera également une métastase de carcinome rénal à cellules claires ou d’un autre carcinome primitif à cellules claires.
Un marquage faible et partiel avec l’anticorps anti-HMB45 a déjà été rapporté dans la forme typique et la variante à cellules claires, et ne doit pas remettre en cause le diagnostic.

Tumeurs fibro-histiocytaires :
La variante à cellules claires du dermato-fibrome ne peut être écartée par l’immunohistochimie (KP1+ et CD10+). Ce sont la présentation clinique et les atypies cyto-nucléaires qui aiguilleront le diagnostic (croissance lente, localisation au niveau des extrémités, absence d’ulcération, peu d’atypies, mitoses rares).
Le xanthome peut également se présenter dans une variante à cellules claires, mais le contexte clinique est tout à fait différent : lésions jaunâtres souvent multiples, cutanées ou tendineuses, d'aspect clinique caractéristique, survenant volontiers dans le cadre d'une hyperlipidémie.
Les histiocytes spumeux sont associés à un infiltrat inflammatoire polymorphe et à des cellules géantes multinucléées, souvent centrées sur des cristaux d’acide gras. On ne retrouve jamais d’ulcération.

Autres variantes :
Des variantes desmoplasiques, granuleuses, angiomatoïdes, hémosidérotiques et myxoïdes de fibroxanthome atypique ont été décrites dans la littérature.

Références

1. Atypical fibroxanthoma: a selective review. Gru AA, Santa Cruz DJ. Semin Diagn Pathol. 2013 Feb;30(1):4-12
« Clear-cell » atypical fibroxanthoma. Patterson JW, Konerding H, Kramer WM. J Dermatol Surg Oncol 1987 Oct ;13(10):1109-14
Clear cell atypical fibroxanthoma: a clinicopathologic study. Crowson AN, Carlson-Sweet K, Macinnis C, Taylor JR, Battaglia T, LaMar WL, Minor D, Sutter S, Hill T. J Cutan Pathol. 2002 Jul;29(6):374-81
HMB-45 expression in a clear cell variant of atypical fibroxanthoma. Cai JP, Randall B. J Cutan Pathol. 2006 Feb;33(2):186-8
Limited value of immunohisto-chemistry in diagnostic differentiation between clear cell atypical fibroxanthoma and distinctive clear cell mesenchymal neoplasm with atypical features. Pusiol T, Morichetti D, Zorzi MG, Piscioli F. Am J Dermatopathol. 2012 Apr;34(2):227-8

Propositions de diagnostics