Diagnostic/Commentaires

Suite à la dissociation entre le diagnostic et la réponse au traitement, un bilan d’extension complémentaire est réalisé et permet d’identifier une localisation cardiaque sans autre atteinte associée, notamment ganglionnaire. D’autre part, une surexpression de MYC et une mutation L265P du gène MYD88 (dont la recherche était initialement impossible faute de matériel suffisant) ont été identifiées. Il n’a pas été identifié de réarrangement des gènes MYC, Bcl2 ou Bcl6. Après deux séries de cures de chimiothérapie lourde (R-COPADM et R-CYM), le patient est en rémission complète.
Devant un lymphome B à grandes cellules de phénotype centro-germinatif (CD10+, Bcl6+) au niveau cutané, il convient de discuter un lymphome B cutané primitif et une localisation cutanée d’un lymphome systémique. Dans les lymphomes B primitifs cutanés à grandes cellules, on distingue le lymphome centro-folliculaire riche en grandes cellules (LBCF), le plus souvent sous la forme d’une lésion isolée, de la tête / du cou, avec de grands centrocytes ou centroblastes, et le lymphome à grandes cellules de type jambe (LBTJ), typiquement au sous la forme d’une lésion de la jambe chez une femme âgée, avec de grandes cellules centroblastiques ou immunoblastiques, cependant plus fréquemment de phénotype non centro-germinatif (CD10-, Bcl6±, Bcl2+, MUM1+). Les lymphomes systémiques à évoquer sont le lymphome diffus à grandes cellules (DLBCL), le lymphome B de haut grade (LBHG), ou une exceptionnelle localisation d’un lymphome de Burkitt. Cette observation est intéressante du fait du caractère particulièrement difficile de l’identification du caractère systémique du lymphome. Au moindre doute, il convient d’inciter le clinicien à pousser le bilan d’extension et à réaliser notamment un PET-scan pour confirmer le caractère primitif cutané du lymphome. En effet, les lymphomes B cutanés primitifs sont de meilleur pronostic que les lymphomes systémiques d’une part et le LBCF, même riche en grandes cellules, est de meilleur pronostic qu’un LBTJ.
Elle souligne également l’intérêt de la recherche de mutation du gène MYD88. Au plan diagnostic, elle constitue un argument en faveur du LBTJ (80% des cas mutés) et contre un LBCF (pas de mutation rapportée). Elle est retrouvée dans 22% des DLBCL. Enfin, elle serait associée à un moins bon pronostic dans les LBTJ et les DLBCL.

Références

S. Menguy, A. Pham-Ledard, M. Beylot-Barry, M. Battistella, B. Balme, M. Bagot, S. Dalle, J.-P. Merlio, B. Vergier. La mutation MYD88 : un outil diagnostique des lymphomes B primitifs cutanés à grandes cellules ? Ann Dermatol Venerol 2015
Menguy S1, Gros A, Pham-Ledard A, Battistella M, Ortonne N, Comoz F, Balme B, Szablewski V, Lamant L, Carlotti A, Lorton MH, de Muret A, Le Gall F, Franck F, Croue A, Cappellen D, Beylot-Barry M, Merlio JP, Vergier B. MYD88 Somatic Mutation Is a Diagnostic Criterion in Primary Cutaneous Large B-Cell Lymphoma. J Invest Dermatol. 2016 Aug;136(8):1741-4.
Rovira J, Karube K, Valera A, Colomer D, Enjuanes A, Colomo L, Martínez-Trillos A, Giné E, Dlouhy I, Magnano L, Delgado J, Martínez A, Villamor N, Campo E, López-Guillermo A. MYD88 L265P Mutations, But No Other Variants, Identify a Subpopulation of DLBCL Patients of Activated B-cell Origin, Extranodal Involvement, and Poor Outcome. Clin Cancer Res. 2016 Jun 1;22(11):2755-64.
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Propositions de diagnostics