Diagnostic/Commentaires

La maladie de Fox-Fordyce (MFF) anciennement appelée miliaire apocrine est caractérisée par une éruption papuleuse, couleur chair ou jaune, située dans les zones riches en glandes apocrines (axillaires, péri-aréolaires, pubis) mais aussi sur le sternum, les cuisses, les hanches et l’ombilic, touchant majoritairement les femmes (90% des cas), le plus souvent entre 15 à 35 ans. Le principal symptôme est un prurit paroxystique, accentué lors des fortes températures, des stress physiques ou émotionnels et lors des menstruations. Elle peut rarement toucher des patientes prépubères . Il s’y associe une hypohidrose des zones atteintes et plus rarement une dépilation.
Histologiquement, elle se manifeste par un épiderme acanthosique surmonté d’une hyperkératose située en regard d’un infundibulum folliculaire dilaté siège d’un bouchon de kératine ortho et/ou parakératosique. Plus rarement, on peut observer une spongiose et des dyskératoses de l’épithélium infundibulaire ainsi que des vacuolisations de la couche basale. La dilatation des canaux des glandes apocrines avec un aspect kystique des acinis apocrines est classique mais inconstante, pouvant aller jusqu’à la rupture de ceux ci. En périphérie, il existe un infiltrat inflammatoiredense composé de lymphocytes, et de nombreux macrophages spumeux sans cellules multinucléées. Les colorations spéciales pour mettre en évidence la phagocytose du produit des glandes apocrines dans ces macrophages spumeux sont décevantes.
La présence d’une réaction xanthogranulomateuse péri-folliculaire associée à l’infiltrat lymphocytaire semble être un élément très évocateur du diagnostic, comme le suggère Bormate et al. en 2008. Depuis, plusieurs articles semblent confirmer cette hypothèse.
Les principaux diagnostics différentiels sont les folliculites chroniques, les rosacées, les syringomes éruptifs et les lichens nitidus.
La physiopathologie n’est pas complètement élucidée. La première hypothèse était celle d’une obstruction de l’infundibulum au niveau de l’abouchement des canaux des glandes apocrines par des bouchons de kératine secondaires à une agression de l’épithélium folliculaire , entrainant une dilatation des canaux et des glandes apocrines puis leur rupture avec extériorisation de leurs produits de sécrétions entrainant la réaction inflammatoire. Cette vision a été remise en cause récemment avec l’hypothèse d’une anomalie initiale de la kératinisation au niveau des canaux des glandes apocrines avec secondairement une obstruction de l’infundibulum pilaire.
Bien que des facteurs hormonaux puissent influencer l’évolution de la MFF (rémission lors des grossesses, à la ménopause ou lors de la prise d’oestroprogestatifs) , aucun déséquilibre hormonal n’a encore été mis en évidence et la survenue de cette pathologie chez des filles pré-pubères est en défaveur d’une origine hormonale. Quelques cas familiaux de MMF, notamment chez des jumeaux homozygotes suggèrent une possible implication génétique.
Récemment, une étude portant sur les souris a permis de montrer que le gène Foxc1 pourrait être impliqué dans le développement des miliaires des glandes sudorales. En effet, le knock-out de ce gène chez des souris entraine une kératinisation des cellules épithéliales des tubes sudoraux avec formation de bouchons de kératine, via la levée d’inhibition de l’expression du gène Sprr2a (impliqué dans la différenciation kératinocytaire de l’épithélium des tubes sudoraux). Bien que cette mutation n’ait été trouvée pour l’instant que dans les tubes sudoraux eccrines, elle constitue un indice intéressant par analogie en faveur d’une origine dyskératinisante de la maladie de Fox- Fordyce.
Enfin des cas de MFF ont été décrits récemment dans les suites de cures d’épilation au laser, survenant le plus souvent en 2 à 6 mois et présentant les mêmes aspects histologiques sans qu’une causalité claire ne puisse être établie à ce jour.
Le traitement de cette pathologie est souvent décevant et comporte des traitements locaux à base de corticostéroïdes, d’antibiotiques ( clindamycine + propylène glycol), d’anti calcineurines (pimecrolimus) et d’adapalene . Plus rarement des isotrétinoïdes systémiques ont été utilisés chez les patients masculins. On peut associer un traitement symptomatique avec des antihistaminiques en cas de prurit invalidant. Des traitements plus lourds (laser, chirurgie, electrocoagulation, UV) ont aussi été utilisés.
La survenue de cette pathologie est rare chez les patients pré-pubères avec 7 cas rapportés dans la littérature. Actuellement aucune différence dans la survenue ou l’évolution de cette pathologie n’a été mise en évidence dans la forme pré pubère et post pubère de la MFF.

Références

1. Bormate AB, Leboit PE, McCalmont TH. Perifollicular Xanthomatosis as the Hallmark of Axillary Fox-Fordyce DiseaseAn Evaluation of Histopathologic Features of 7 Cases. Arch Dermatol. 2008;144(8):1020–1024.
2. Sammour, R. , Nasser, S. , Debahy, N. and El Habr, C. (2016), Fox–Fordyce Disease: An under‐diagnosed adverse event of laser hair removal?. J Eur Acad Dermatol Venereol, 30: 1578-1582.
3. Mataix J, Silvestre JF, Niveiro M, Lucas A, Pérez-Crespo M. Perifollicular xanthomatosis as a key histological finding in Fox-Fordyce disease. Actas Dermosifiliogr. 2008 Mar;99(2):145-8.
4. Vega-Memije ME, Pérez-Rojas DO, Boeta-Ángeles L, Valdés-Landrum P. Fox-Fordyce disease: report of two cases with perifollicular xanthomatosis on histological image. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2018;93(4):562-565.
5. Cui C-Y, Ishii R, Campbell DP, et al. Foxc1 ablated mice are anhidrotic and recapitulate features of human miliaria sweat retention disorder. The Journal of investigative dermatology. 2017;137(1):38-45.

Propositions de diagnostics