Diagnostic/Commentaires

Diagnostics différentiels
- Nævus spitzoïde principalement jonctionnel (cytologie)
- Nævus atypique principalement jonctionnel
- Mélanome intra-épidermique (vérifier l’absence d’invasion).
- Mélanome sur nævus (contraste entre les atypies jonctionnelles et les nævocytes dermiques).

Démarche diagnostique devant une lésion mélanique superficielle atypique

1. Evaluation de la cytologie
La première question à se poser est : s’agit-il ou non de mélanocytes de type Spitz ?
- Si oui, une désorganisation architecturale jonctionnelle ne suffit pas pour retenir la malignité.
- Si non, les atypies cytologiques sont dans ce cas trop sévères pour un précurseur / nævus atypique.

2. Histopronostic
Le diagnostic de SSM étant établi, il faut évaluer les facteurs histopronostiques de ce mélanome peu épais avec invasion dermique débutante.
Dans les mélanomes «minces» (épaisseur < 1,00 mm) l’évaluation de l’épaisseur maximum (Breslow) ne suffit pas pour bien cerner le pronostic. Une analyse statistique multivariée de 1232 mélanomes invasifs de moins de 1 mm d’épaisseur, a montré que les seuls facteurs indépendants permettant d’évaluer le risque métastatique à 10 ans, étaient : le sexe, les mitoses (présence / absence), la phase de croissance (verticale ou VGP / horizontale ou RGP) et l’évaluation des TIL ou lymphocytes infiltrant la tumeur (présents / absents). La régression nuance le pronostic dans les mélanomes en phase de croissance horizontale (RGP) avec un risque de métastase à 10 ans de 2,2% en cas de régression contre 0% en l’absence de régression.
Nous avons publié récemment l’importance d’évaluer la phase de croissance (VGP contre RGP) dans des mélanomes d’épaisseur inférieure ou = à 0,75 mm avec la nécessité d’examiner au moins 8 coupes HES pour pouvoir affirmer une phase de croissance horizontale. En phase de croissance verticale (VGP), l’incidence pronostique du niveau d’invasion (2 contre 3 douteux) s’efface.
Selon Cook et coll., les seuls mélanomes minces en RGP capables de donner des métastases, sont ceux avec régression ou avec des amas tumoraux jonctionnels confluents ou colonisant massivement les annexes pilo-sébacées.

La phase de croissance (horizontale ou verticale) mérite donc d’être précisée pour les mélanomes peu épais de niveau 2.

Références

1. Gimotty PA, Guerry D, Ming ME, Elenitsas R, Xu X, Czerniecki B, Spitz F, Schuchter L, Elder D.
Thin primary cutaneous malignant melanoma : a prognostic Tree for 10-Year metastasis more accurate than American Joint Committee on Cancer Staging.
J Clin Oncol 2004 ;22(18) :3668-76.

2. Lefevre M, Vergier B, Balme B, Thiebault R, Delaunay M, Thomas L, Beylot-Barry M, Machet L, De Muret A, Bioulac-Sage P, Bailly C.
Relevance of vertical growth pattern in thin level II cutaneous superficial spreading melanomas.
Am J Surg Pathol. 2003 Jun;27(6):717-24.

3. Cook MG, Spatz A, Brocker EB, Ruiter DJ.
Identification of histological features associated with metastatic potential in thin (<1.0 mm) cutaneous melanoma with metastases. A study on behalf of the EORTC Melanoma Group.
J Pathol. 2002 Jun;197(2):188-93.

Propositions de diagnostics