Diagnostic/Commentaires

Evolution
Les prélèvements cutanés et plusieurs hémocultures ont été positifs à Fusarium oxysporum. La patiente a été traitée par Ambisome® et V-Fend®. L'atteinte oculaire a été rattachée à la fusariose, sans confirmation mycologique. La porte d'entrée n'a pas été trouvée, mais pourrait correspondre au foyer pulmonaire. L'évolution a été compliquée de poussées cutanées secondaires, avec présence de Fusarium dans les selles et dans un écouvillon buccal.
La fusariose cutanée est une maladie fongique rare principalement de l'immunodéprimé. Elle est secondaire à une infection pour un champignon du genre Fusarium qui appartient aux deutéromycètes. Il en existe plusieurs espèces, dont la plus fréquente est F. solani. Le réservoir est vaste, incluant le sol, les plantes.
Il existe deux modes d'infestation des téguments. Tout d’abord une contamination directe de la peau par inoculation sur des lésions de brûlures principalement, sur un ulcère de jambe ou après pose d’un cathéter veineux. Il s’agit alors d’une pathologie locale du sujet immunocompétent. Fusarium est la première cause d’onychomycose à moisissures avec une atteinte distale associée, lorsqu’elle est évoluée, à une paronychie. Parmi les autres atteintes de contiguïté, la kératite à Fusarium secondaire au port de lentilles est bien documentée. Le second mode d’infestation cutanée se fait par dissémination hématogène d'un foyer le plus souvent pulmonaire ou sinusien. Il s’agit le plus souvent de patients immunodéprimés du fait d'hémopathies (leucémies avec neutropénie), de traitements par corticoïdes ou d’immunodépression pour greffes d’organes. Chez ces patients, la mortalité est supérieure à 50% des cas.
Cliniquement, l'aspect observé est variable, incluant des macules violacées, évoluant souvent vers l’ulcération, un ecthyma ou, en cas d'atteinte hypodermique, des nodules profonds. Ont été aussi décrits des lésions pustuleuses, bulleuses, etc. Plusieurs lésions d’âge différent (macules, papules à évolution escarotique) coexistent généralement chez un même malade. L’atteinte peut être ubiquitaire, mais prédomine aux membres inférieurs puis au tronc.
D'un point de vue histologique, on observe des remaniements inflammatoires granulomateux ou suppurés. En cas de dissémination hématogène, on note des thrombus intra-vasculaires au sein desquels on trouvera l'agent pathogène.
Les champignons sont constitués de filaments hyalins, septés et branchés mesurant 3 à 8 microns de diamètre. La distinction avec l'Aspergillus repose sur le caractère irrégulier des branchements qui sont à angle aigu à droit. Toutefois, cet aspect peut ne pas être discriminant et seule la culture mycologique permet une distinction formelle entre ces deux agents. Le traitement de la fusariose est très différent de celui de l’aspergillose et une certitude diagnostique est donc indispensable. La culture mycologique sera effectuée sur une biopsie cutanée, ou des hémocultures qui peuvent être positives jusqu’à 60% des cas lors de lésions cutanées concomitantes. L’atteinte cutanée peut précéder, ou suivre la fongémie. En cas de fusariose, la sérologie aspergilaire est négative, ce qui peut constituer un argument mineur et indirect pour ce diagnostic en l’absence de culture mycologique.
Le traitement repose sur les antifongiques à large spectre de type Ambisome® (Amphotéricine B), V-Fend ® (voriconazole), Noxafil® (posaconazole).

Références

1. Bodey GP, Boktour M, Mays S, Duvic M, Kontoyiannis D, Hachem R, Raad I. Skin lesions associated with Fusarium infection. J Am Acad Dermatol 2002 ;47 :659-66. 2. Dignani MC, Anaissie E. Human fusariosis. Clin Microbiol Infect 2004 ;10 (Suppl.1) :67-75.

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