Diagnostic/Commentaires

Données cliniques complémentaires : la patiente est d’origine chinoise établie en France depuis dix ans. Elle a été traitée pour un cancer du sein droit avec une première cure néo-adjuvante de FEC 100 (5 FU et épirubicine cyclophosphamide) avec prémédication par corticothérapie générale, suivie d’une deuxième cure par l’association docétaxel (Taxotère) – trastuzumab (Herceptine). Après la deuxième cure, la patiente a noté l'apparition des lésions cutanées.
Le docétaxel (Taxotère) est un alcaloïde dérivé des aiguilles d'ifs, de la famille des taxanes. Il induit la stabilisation des microtubules empêchant leur séparation et entraînant un arrêt de la mitose conduisant à l’arrêt de la prolifération des cellules tumorales. L’apoptose cellulaire serait aussi induite par une phosphorylation et une inactivation de la protéine BCL-2. À l'heure actuelle, il est indiqué pour le traitement du cancer du sein, du cancer non à petites cellules du poumon, des cancers de la tête et du cou, de l'estomac ainsi que de la prostate. Les toxicités cutanées médicamenteuses reliées à cette molécule sont bien décrites cliniquement mais peu décrites histologiquement. Il peut s’agir d’un rash ou d’un érythème suivi d’une desquamation pouvant entraîner une érythro-dysesthésie palmo-plantaire, survenant chez près de 19 % des patients traités pour un cancer du sein. Les autres réactions cutanées de grade 3 et 4 ont une incidence variant de 0,8 à 5.9% en fonction de la dose administrée : érythème polymorphe, altération unguéales, syndrome sclérodermiforme, altération de la pigmentation, dermatite sur site irradié (« recall dermatitis »), et érythème « flagellé ».
L’image histologique des toxicités directe des agents de chimiothérapie est très différente de ce que l’on peut voir dans les toxidermies de mécanisme immunologique. Les lésions prédominent dans l’épiderme au niveau kératinocytaire, dont on peut penser logiquement qu’ils sont une cible pour l’agent de chimiothérapie ou ses métabolites. Les localisations palmo-plantaires et aux plis sont classiques et pourraient témoigner de facteurs locaux possiblement en rapport avec l’excrétion sudorale/macération conduisant possiblement à une concentration localisé de l’agent toxique. Cette hypothèse est soutenue par le possible développement de lésions du même type aux sites d’injection. On voit en effet une image de désordre architectural, avec des kératinocytes hypertrophiques avec perte de polarité, des noyaux anisocaryotiques, des mitoses supra-basales et des kératinocytes apoptotiques étagés. Ces altérations cytologiques de « dysmaturation épidermique » ou de « dystrophie kératinocytaire » ont été précédemment décrites dans la toxicité cutanée due à des chimiothérapies cytotoxiques ou au méthotrexate. L’observation de mitoses anormales dans notre cas pourrait être mise en rapport avec le mécanisme d’action des taxanes.
Les diagnostics différentiels sont une infection virale (virus herpès) ou une toxidermie du groupe des « nécrolyses épidermiques toxiques » (NET, syndrome de Lyell et de Stevens-Johnsson) lorsque les lésions sont étendues. D’un point de vue histologique, la désorganisation architecturale peut prêter à confusion avec une simple kératose actinique ou une régénération post-ulcéreuse. Chez notre patiente, l’image de dystrophie kératinocytaire en l’absence de nécrose kératinocytaire confluente permettait d’écarter une NET. La recherche de HSV1 et HSV2 par immunohistochimie et PCR était négative et l’on ne voyait pas d’image évoquant un effet cytopathogèe d groupe herpès.

Références

1.Bissery MC, et al. Docetaxel (Taxotere®): a review of preclinical and clinical experience. Part I: preclinical experience. Anticancer Drugs 1995;6:339–55.
2.Delyon, Julie et al. Low-dose methotrexate-induced skin toxicity: Keratinocyte dystrophy as a histologic marker, Journal Am Acad Dermatol 2015;73:484-90.
3.Tunio MA, et al. Hand Foot Syndrome Secondary to Low Dose Docetaxel. Int J Health Sci 2015;9:335-7.
4.Chun YS, et al. A case of cutaneous reaction to chemotherapeutic agents showing epidermal dysmaturation. J Am Acad Dermatol 2000;43:358-60.

Propositions de diagnostics