Diagnostic/Commentaires

Les épidermolyses bulleuses héréditaires correspondent à une fragilité constitutionnelle de la peau. Des traumatismes minimes vont provoquer la formation de bulles et d'érosion. Le diagnostic repose sur la confrontation des données cliniques, histologiques, immunohistochimiques et ultrastructurales. Ces techniques permettent d'apprécier le siège du clivage donnant naissance à une bulle et l'importance du déficit. C'est sur cette précision que repose l'actuelle classification. Une vingtaine de formes d'EB sont démembrées et classées en 3 sous-groupes:

1 - Epidermolyses bulleuses simples (EB généralisée type Koebner, EB localisée aux mains et pieds type Cockayne, EB herpétiforme de Dowling Meara). L'histologie montre un clivage au sein des cellules de la couche basale. Ce clivage réalise une bulle intra-épidermique dont le plancher est très inflammatoire. En raison de cette inflammation le siège du décollement est parfois difficile à apprécier. De plus il peut, rarement, être situé à la JDE (jonction dermo-épidermique) ou à la partie haute de l'épiderme. Dans ces cas la microscopie électronique a une grande valeur:
- L'EB de Dowling-Meara: transmission autosomique récessive. Caractérisée par le groupement des bulles en plaques circinées à guérison centrale. Les anomalies moléculaires touchent la kératine V et XIV. Un diagnostic anténatal est possible.
- L'EB de Weber-Cockayne: transmission autosomique dominante. Ne touche que les paumes et les plantes durant les saisons chaudes. Les anomalies moléculaires touchent la kératine V et XIV.
- L'EB simple de Koebner: transmission autosomique dominante ou récessive. Les anomalies moléculaires touchent la kératine V et XIV.

2 - Epidermolyses bulleuses jonctionnelles (léthales de Herlitz, non léthales)
L'histologie montre un clivage sous-épidermique réalisant une bulle à toit intact et non inflammatoire. Cette image ne permet pas de distinguer une EBJ d'une EB dystrophique.
L'étude en immunofluorescence permet de faire très rapidement le diagnostic d'une forme grave d'EBJ en montrant l'absence d'expression de la laminine 5 à la JDE (objectivée par l'anticorps GB3 commercialisé par Seralab)
La ME confirme le siège du clivage et permet à elle seule le diagnostic des formes non léthales lorsque l'IF est normale.

La forme léthale est autosomique récessive. Elle est présente à la naissance et se présente comme de grands décollements cutanés et muqueux et l'absence d'ongle. Le décès survient dans les 6 premiers mois. Un diagnostic anté-natal est possible.

La forme non léthale montre un même tableau à la naissance mais l'enfant survit. Le pronostic peut être proposé sur l'étude en IF de la peau du nouveau-né selon l'expression ou pas de la laminine 5.
Les mutations identifiées portent sur les gènes de la laminine 5, de l'alpha-6-bêta-4 intégrine et du BPAG2.

Ici l'étude en microscopie électronique a confirmé le diagnostic de EBJ probablement léthale en montrant un clivage dans la lamina lucida et une nette diminution du nombre des hémidesmosomes.

3 - Epidermolyses bulleuses dystrophiques (EB récessives généralisées de Hallopeau-Siemens, EB dominantes)
L'histologie est la même que dans les formes jonctionnelles L'immunofluorescence permet le diagnostic rapide des formes graves: absence ou très faible expression du collagène 7 (mis en évidence par l'anticorps LH7-2 commercialisé par Sigma)
La ME confirme le siège du clivage et permet d'affirmer le diagnostic dans les formes dominantes moins graves lorsque le marquage en IF est normal Les prélèvements doivent porter sur une bulle récente et de petite taille. On peut également prélever une zone de peau préalablement frottée pendant quelques secondes (ce qui induit un clivage pré-bulleux en rapport avec la fragilité cutanée) .

- L'EB dystrophique récessive d'Hallopeau-Siemens présente dès la naissance des lésions cutanéo-muqueuses profuses dont la cicatrisation entraîne des synéchies et des rétractions cutanées. Retard staturo-pondéral, déformation des mains et des pieds, sténoses oesophagiennes et anales et atteinte oculaire. Le gène en cause est celui du collagène 7 sur le chromosome III. Un diagnostic anténatal est possible.

- L'EB dystrophique dominante de Cockayne-Touraine montre dès la naissance des lésions cutanéo-muqueuses laissant des cicatrices atrophiques avec grains de milium. Ces lésions s'améliorent spontanément vers la 2ème décennie. Le pronostic est bon. Ici encore l'étude en IF à la naissance permet bien souvent de donner un pronostic: forme récessive grave s'il existe une absence de marquage avec l'anticorps anti-collagène 7, bon pronostic si le marquage est normal.

Diagnostic anté-natal
Un diagnostic anténatal peut être proposé lorsque existe déjà dans une famille un enfant atteint d'une forme grave d'épidermolyse bulleuse. Cet examen se fait à 20 semaines d'aménorrhée sur une biopsie de peau foetale prélevée par foetoscopie sous contrôle échographique par introduction d'un cathéter souple. A ce terme la zone de jonction dermo-épidermique est totalement mature et l'expression des antigènes est identique à la peau d'adulte. On fait au moins 3 prélèvements par foetus. Les biopsies mesurent 1 mm de diamètre. Une est techniquée en IF après congélation et l'autre mise dans la glutaraldéhyde pour contrôle en ME. L'avantage de l'IF est la rapidité de la réponse (moins de 2 heures) et sa fiabilité.
Lorsque les défauts moléculaires ont pu être identifiés et que la famille est informative, un diagnosic prénatal précoce peut être proposé sur biopsie de trophoblaste dès la 10ème semaine pour étude génétique. De tels diagnostics précoces ont été réalisés à l'Hôpital Necker -Enfants Malades (Pr A Hovnanian).

Propositions de diagnostics