Diagnostic/Commentaires

Un clone T majoritaire a été mis en évidence mais avec des réarrangements polyclonaux assez nombreux. Au cours de l’évolution, sont apparus des signes cliniques et biologiques d’activation macrophagique : fièvre, pancytopénie, une hypofibrinogénémie, une hypertriglycéridémie et une ferritine élevée.
Malgré la forte suspicion de lymphome T à type de panniculite qui semblait s’imposer devant un tel tableau, on se devait de rechercher une autre cause, aucun cas de lymphome T n’ayant jamais été rapporté chez un enfant aussi jeune. Les investigations se sont orientées vers un lupus, une cause infectieuse. Les tests sérologiques pour EBV et CMV étaient négatifs. Un doute pour un contact de varicelle et la rémission complète obtenue après traitement par Cyclosporine ont fait envisager un déficit immunitaire dont la recherche a mis en évidence une mutation de Munc 13-4 caractérisant la lymphohistiocytose familiale, déficit immunitaire génétique rare, de transmission autosomique récessive. Touchant 1 naissance sur 50 000, elle est caractérisée par la survenue d’un syndrome hémophagocytaire en relation avec une prolifération polyclonale incontrôlée des lymphocytes T, en particulier CD8+, une sécrétion d’INFγ et une activation massive des macrophages localisés dans la rate, le foie, la moelle osseuse, le SNC … avec la production de cytokines pro-inflammatoires de type Th1 : IFNγ, IL6, TNFα. Le traitement est l’immunosuppression et la greffe de moelle.
Cette observation faisait discuter 2 diagnostics différentiels principaux :
1. Le lymphome T sous-cutané à de type panniculite, forme rare de lymphome cutané CD3+ CD8+ TiA1+ Granzyme B+. Il se manifeste par de fréquents signes généraux. Il atteint le plus souvent l’adulte. Dans 20% des cas, il s’accompagne d’un syndrome hémophagocytaire.
2. La panniculite histiocytaire cytophagique (PHC), prolifération lobulaire sous-cutanée d’histiocytes cytophagiques, associée à des conditions bénignes (infection EBV ou autre, maladies auto-immunes, immuno-suppression, maladies du tissu conjonctif) ou à des conditions malignes (lymphomes, en particulier T). Les histiocytes sont secondaires à la sécrétion anormale de cytokines résultant d’une activation des lymphocytes T.
Il existe un lien entre la panniculite de type PHC et le syndrome d’activation macrophagique (SAM) : une infection initiale (varicelle) peut entraîner une activation des lymphocytes T CD8+, une sécrétion de cytokines dont l’IFNγ et une activation des macrophages.

En conclusion, devant toute lésion granulomateuse inexpliquée associée à une infiltration B ou T, en particulier CD8, même clonale, avec ou sans hémophagocytose, il est capital de penser à un déficit immunitaire chez l’enfant.

Références

1. J H Yim, M-Y Kim, H O Kim et al. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma in a 26-month-old child. Pediatric Dermatology 2006;23:537-540.
2. M J-A Koh, S P Sadarangni, Y-C Chan et al. Aggressive subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma with hemophagocytosis in two children. J Am Acad Dermatol 2009;61:875-81.
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4. A V Marzano, E Berti, E Alessi and R Caputo. Clonal CD8+ infiltration of the skin in common variable immunodeficiency : a prelymphomatous stage ? J Am Acad Dermatol 2001;44:710-3.
5. G de Saint Basile, G Menasché and A Fischer. Molecular mechanisms of biogenesis and exocytosis of cytotoxic granules. Nature Reviews Immunology 2010;11:1-11

Propositions de diagnostics