Diagnostic/Commentaires

Depuis la description princeps de l’endothéliome diffus de l’os en 1921, « la famille des tumeurs d’Ewing » s’est progressivement définie pour constituer aujourd’hui un spectre lésionnel continu et bien caractérisé, notamment sur le plan moléculaire. Cette famille de tumeurs neuroectodermiques, qui s’étend du sarcome d’Ewing classique jusqu’au neuroépithéliome périphérique, de la forme la plus indifférenciée vers la forme la mieux différenciée, est désignée dans la littérature par l’acronyme PNET, pour Primitive Neuro-Ectodermal Tumor.

Il est actuellement établit que les PNET partagent :
- un aspect morphologique de tumeur à petites cellules rondes basophiles,
- une différenciation neuroectodermique plus ou moins marquée,
- un immunophénotype caractérisé par la détection membranaire du produit du pseudogène MIC2 : CD99 (90% des cas),
- un profil cytogénétique particulier : la translocation t(11 ; 22)(q24 ; q12) ou variante, retrouvée dans 88% des cas.

Il est important de souligner que l’expression du CD99, bien que sensible, n’est absolument pas spécifique des PNET (lymphomes lymphoblastiques, rhabdomyosarcome, mélanome, carcinome à cellules de Merkel…) et qu’en contre partie, des positivités focales aberrantes ont été rapportées pour les cytokératines, la protéine S100, les marqueurs endocrines, la desmine. A l’heure actuelle, tout diagnostic d’une tumeur à petites cellules rondes CD99+ suspecte de correspondre à un sarcome d’Ewing se doit d’être confirmé soit en cytogénétique conventionnelle (détection de la translocation spécifique en FISH), soit en biologie moléculaire (détection du transcrit de fusion EWS-FLI1 par RT-PCR). Ce dernier point soulignant la nécessité d’une bonne « prise en charge », au moindre doute, de ces prélèvements à l’état frais (empreintes, congélation, fixation en formol).

La forme superficielle cutanée du sarcome d’Ewing est exceptionnelle et les données cliniques manquent pour prédire avec certitude son évolution que l’on suppose plus indolente que dans le cas, classiquement décrit, de sa forme profonde (os et tissus mous). La précocité du diagnostic, compte tenu de la localisation, en serait l’une des principales raisons. Les cas rapportés tendent à montrer que cette tumeur se développerait préférentiellement chez l’adulte jeune (18 ans en moyenne) avec une nette prédominance féminine, sous la forme d’un nodule asymptomatique de siège variable, mesurant 3 cm en moyenne. Son traitement n’est pas encore bien codifié et il consiste, selon les équipes, en une exérèse chirurgicale associée ou non à une polychimiothérapie de type « sarcome d’Ewing » et/ou à une radiothérapie adjuvante.

L’originalité de notre observation réside donc avant tout dans sa présentation clinique, et partant, du problème diagnostique qui se pose au pathologiste et qui pourrait se résumer à cette question : « à quoi dois-je penser devant une tumeur dermique à petites cellules rondes chez un adulte jeune ? »

Voici, et selon trois angles différents, les diagnostics différentiels que nous proposons :

1. Diagnostics différentiels à évoquer « obligatoirement » devant une tumeur d’allure pseudo-épithéliale :
1.1 tumeur épithéliale :
o Tumeur annexielle bénigne
a. Spiradénome eccrine
• Homme jeune, symptomatologie douloureuse
• Double cytologie (épithéliale et myoépithéliale), dépôts PAS+, stroma +/- lymphoïde
• IHC : CK7+
b. Hidradénome eccrine nodulaire ou acrospirome eccrine
• Nodule indolore
• Différenciation eccrine, stroma hyalin, vaisseaux +/- dilatés
• IHC : CK+

o Carcinome à différenciation neuro-endocrine
- Primitive : tumeur à cellules de Merkel dans sa forme à petites cellules
• Sujet jeune, terrain d’immunodépression, nodule rouge violacé parfois ulcéré
• Travées ou massifs infiltrants de cellules peu différenciées, non cohésives
• IHC : CK20+ (polaire) Chromogranine B>A+ CD117+
- Métastatique (rarement révélatrice du syndrome tumoral) :
• Carcinome médullaire de la thyroïde : TTF1+ Chromogranine A+ Calcitonine+
• Carcinome bronchique à petites cellules : CK7+ TTF1+ Chromogranine A+

1.2 tumeur bénigne des tissus mous :
a. Tumeur glomique
• Femme, nodule violacé acral responsable de douleurs paroxystiques (température)
• Amas de cellules régulières à cytoplasme clair creusés par des petits vaisseaux
• IHC : AML+ (CK- CD31- CD34-)

b. Schwannome dans une forme neuroblastome-like
• Exceptionnellement décrit • Rechercher des zones de schwannome classique, une encapsulation
• IHC : PS100+ (diffuse)

2. Diagnostics différentiels à évoquer « secondairement » car moins fréquents et moins évocateurs :

2.1 tumeur maligne des tissus mous :
a. Glomangiosarcome
• Recherche des critères de malignité (au moins 1/3)
• Taille>2cm avec extension sous-cutanée, atypies et mitoses, mitoses atypiques
• IHC : AML+ collagène IV + (en maille)

b. Rhabdomyosarcome alvéolaire dans sa forme solide
• Formes cutanées primitives rarement décrites
• Prolifération de cellules atypiques à noyaux très irréguliers cloisonnée par des bandes fibreuses
• IHC : Desmine+ Myogénine+ puis recherche de la t(2 ; 13) ou variantes

2.2 tumeur embryonnaire
a. métastase cutanée d’un neuroblastome peu différencié
• Jeune enfant < 5 ans
• Morphologie
neuroblastique, rosettes d’Homer-Wright, neuropil
• IHC : NSE+ Chromogranine A+ Synaptophysine+ Neurofilaments+ et recherche d’une t(1p36 ; 17q)

3. Diagnostics différentiels à évoquer « de principe » en raison de leur fréquence et de leur gravité :
3.1 mélanome malin à petites cellules
• Variante rare
• IHC : PS100+ HMB45+ MelanA+
3.2 localisation cutanée d’une hémopathie
• Lymphome lymphoblastique : CD45+ Tdt+
• Sarcome granulocytaire : CD45+ MPO+

Propositions de diagnostics